Andrew Wallace describe cómo, después del tratamiento de blanqueamiento dental, un paciente se sintió motivado para mejorar su salud oral y mejorar aún más su sonrisa con una alineación simple y restauraciones de unión de bordes.
Un paciente masculino de 38 años de edad se presentó en abril de 2010 porque no estaba contento con el color de sus dientes (Figura 1). Su higiene oral era pobre, aunque su asistencia dental era regular.
Hablamos sobre el blanqueamiento de bandejas nocturnas en el sillón y el hogar. El paciente decidió la última opción. Su tono dental inicial fue A3 en la guía Vita (Figura 2). Se tomaron impresiones de alginato para las bandejas blanqueadoras. En la misma consulta, debido a la caries, se restauraron el primer molar superior izquierdo y el segundo premolar utilizando los tonos Kulzer Venus Diamond Opaque Medium (OM), A2 y Clear Light (CL) (Figuras 3 y 4). Utilicé Venus Diamond por su resistencia, resistencia al desgaste y una amplia gama de tonos.
La bandeja superior de blanqueamiento y el 10% de gel de peróxido de carbamida se le dieron al paciente en su próxima visita. Se le proporcionó un kit estándar de tres jeringas y se le indicó que completara el curso. Las instrucciones de blanqueamiento se entregaron verbalmente, por escrito y a través de una guía de video. Tratamientos odontológicos como este se llevan a cabo en dentistas baratos granollers y otras clínicas.
El paciente también recibió un producto de fosfato de calcio amorfo (ACP) y pasta de dientes desensibilizante. Después de dos semanas, regresó para revisar sus dientes superiores y se le dio la bandeja de blanqueamiento inferior con otras tres jeringas de gel de peróxido de carbamida al 10%. No asistió a la cita final de blanqueamiento dental, pero fue visto para un examen cinco meses después y se registró el tono final de B1 (Figura 5).
Tratamiento adicional para mejorar la sonrisa
El paciente regresó al año siguiente y preguntó cómo podría mejorar aún más su sonrisa. Estaba interesado en enderezar sus dientes. Las opciones discutidas incluyeron llaves labiales fijas, alineadores transparentes, o el Alineador Inman: un alineador de primavera modificado. Se realizó un diagnóstico completo de ortodoncia y funcionalidad (Figura 6).
El paciente presentaba apiñamiento levemente superior e inferior, con incisivos de clase III en una base de clase III esquelética leve con un ángulo de Frankfort-plano mandibular aumentado (FMPA) (Figuras 7-9). Eligió Inman Aligner porque era rentable y requería un tiempo de tratamiento más corto. El paciente también prefería un aparato extraíble porque practicaba artes marciales.
El caso fue planeado con la ayuda de Spacewize, la calculadora de apilamiento dental de diagnóstico. Una curva ideal fue trazada digitalmente. El cálculo del espacio confirmó que este caso era tratable con Inman Aligner. La diferencia entre el espacio disponible y el requerido fue de 2,7 mm, que podría crearse con reducción interproximal (IPR) de forma incremental a medida que el tratamiento avanzaba.
Estaba claro que el desgaste presente en los dientes superiores daría como resultado un borde incisal irregular, una vez que los dientes se habían alineado. Se informó al paciente que después de la alineación se requeriría una unión adicional, y debido a su mordida de borde a borde, no estábamos seguros de la frecuencia con la que las restauraciones podrían necesitar ser reemplazadas o reparadas.
Ortodoncia a corto plazo
El paciente tenía cuatro meses de tratamiento activo usando Inman Aligner para enderezar los dientes anteriores superiores. En intervalos de dos a tres semanas, se lo vio moldear los dientes progresivamente con IPR y crear el espacio necesario. Un refinador transparente era todo lo que se necesitaba para que los dientes alcanzaran la posición deseada (Figura 10). Una vez que ambos estuvimos contentos con el resultado final, las impresiones se tomaron con Kulzer Flexitime y se lavaron para un retenedor de cable fijo superior.
Dos semanas después, el retenedor se adhirió a través de las superficies palatinas de los seis dientes anteriores superiores utilizando el tono Kulzer Venus Diamond Flow A1, para prevenir la recaída del diente (Figura 11). En este caso, el retenedor de alambre se fijó en su lugar antes de las restauraciones de unión de borde; el momento de esto es una elección personal y depende del caso. He usado Venus Diamond Flow para mis retenedores adheridos desde que se introdujo. Me gusta la combinación de facilidad de manipulación, caída limitada y longevidad.
Se creó una maqueta compuesta de bis-acrílico de color A1 directo a partir de un encerado de laboratorio, utilizando un stent de masilla (Figura 12). Esto permitió al paciente obtener una vista previa y aprobar el resultado final de vinculación.
Restauraciones resistentes
El paciente volvió para la vinculación compuesta. El tratamiento se realizó sin anestesia local. La única preparación requerida fue el alisado de cualquier borde afilado o esmalte sin soporte utilizando discos de pulido y abrasión con partículas de aire (Figura 13).
Se usó Kulzer Venus Pearl para restaurar los dientes (Figura 14). Este fue uno de los primeros primeros casos de vinculación de Venus Pearl que completé y, en ese momento, utilicé un enfoque multicapa. Para restaurar los incisivos, se construyó un caparazón palatino en tono A1 utilizando el stent palatino. A continuación, se añadió la capa de dentina opaca, tono Opaque Light Chromatic (OLC), seguido de otra capa de A1 utilizando una técnica a mano alzada contra la capa palatina.
Para crear efectos incisales naturales, se aplicó sombra ámbar (AM). Los caninos se construyeron en color A1 y OLC, utilizando la misma técnica. Elegí Venus Pearl para restaurar los dientes porque, como Venus Diamond, el material tiene un excelente brillo duradero, que requiere un mantenimiento mínimo y es muy resistente.
Utilicé el kit de pulido Venus Supra para el pulido inicial debido a su gama de pulidores de pre y alto brillo, que están altamente llenos de polvo de diamante microfino. Los prepulidores rojos permiten la eliminación rápida de arañazos más profundos, y los pulidores grises dan un brillo alto y duradero.
Se tomaron otras impresiones para un retenedor formado al vacío, nuevas bandejas blanqueadoras y un escudo de goma para artes marciales. Dada la oclusión del paciente, se abrió la mordida en las superficies palatinas de los nuevos bordes compuestos, confiando en el concepto Dahl para permitir que la oclusión posterior se restablezca. Dos semanas más tarde, el paciente regresó para un pulido final. En la misma cita, se proporcionaron el nuevo retenedor de goma de mascar y las bandejas de blanqueamiento.
Reflexionando sobre el caso
El tratamiento de ortodoncia en este caso fue muy simple. Usar Inman Aligner fue adecuado para lo que el paciente quería lograr y cómo quería lograrlo. No pudo haber usado aparatos fijos, debido a su participación en deportes de contacto.
El paciente fue informado al comienzo de su tratamiento que, debido al desgaste irregular de los bordes, se requerirían procedimientos adicionales además de la ortodoncia. Cuando los dientes están desalineados, los pacientes a menudo desconocen que sus dientes tienen bordes irregulares.
En retrospectiva, puedo ver que habría habido algún beneficio al hacer que los incisivos laterales estuvieran más erguidos, pero el resultado estético final está muy poco comprometido debido a esto.
La oclusión posterior tardó más de lo normal para restablecerse por completo. Después de las acumulaciones compuestas, el paciente se sintió cómodo con esta nueva posición casi de inmediato, a pesar de la oclusión posterior abierta. Si ahora tuviera el mismo problema, habría alentado el movimiento axial relativo de los dientes posteriores, con un pulido interproximal muy leve. Esto ayudaría a asegurar que los contactos interproximales demasiado apretados no frenarían el establecimiento.
Paciente alentado por el resultado positivo
El paciente estaba encantado con el resultado del tratamiento y continúa siendo visto regularmente para los exámenes dentales. En 2014, 18 meses después de colocar el composite, el paciente presentó un pequeño chip etch en el UR3 mesialmente (Figura 15).
En ese momento, el paciente rehusó restaurarlo, pero posteriormente fue reparado en 2016. La revisión más reciente se completó en 2017, exactamente cinco años desde la unión de borde (Figura 16). Como se puede ver en las fotografías, no ha habido más astillado, ni desgaste apreciable del composite, ni pérdida de color o manchas (Figura 17).
Este caso destaca la previsibilidad que ahora podemos lograr con la vinculación compuesta. Cuando completé estas restauraciones, Venus Pearl era un nuevo producto. En este caso, Venus Pearl ha mantenido una oclusión bastante desfavorable, que demuestra la fuerza inherente del material. Además, me ha impresionado su manejo fácil y conveniente.
Cuando realizo restauraciones de unión de bordes hoy, raramente utilizo encerados y stents palatinos. Prefiero obtener una vista previa del resultado intraoralmente con acumulaciones a mano alzada, y luego obtener la aprobación del paciente. También tomo fotografías como guía para las restauraciones finales.
Ahora, normalmente utilizo solo dos capas de composite cuando coloco este tipo de unión de bordes. Sigo el protocolo de la técnica del "triángulo inverso", que implica capas individuales de los tonos de dentina opacos y el color Vita elegido del compuesto de esmalte. Este método simplificado me funciona bien y reduce la posibilidad de introducir errores o burbujas entre varias capas.
El blanqueamiento dental hizo dos cosas muy importantes para este paciente. Si usted está interesado puede econtrar algun dentista granollers que realice estos tratamientos. En primer lugar, lo hizo más consciente dentalmente, lo que lo alentó a mejorar su higiene oral. En segundo lugar, le abrió los ojos a la posibilidad de que pudiera mejorar aún más su sonrisa. El blanqueamiento es un procedimiento de entrada a otros procedimientos dentales electivos.
